Portal Orzeczeń Sądu Okręgowego w Nowy Sączu

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 28 czerwca 2023 roku

Sąd Okręgowy w Nowym Sączu IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: SSO Alicja Kowalska-Kulik

Protokolant: Magdalena Wilczyńska

po rozpoznaniu w dniu 28 czerwca 2023 roku w Nowym Sączu

na rozprawie

odwołań J. Z.

od dwóch decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w N.

z dnia 1 marca 2022 znak: (...)

w sprawie J. Z.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w N.

o dodatek pielęgnacyjny i świadczenie uzupełniające

zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznaje J. Z. świadczenie uzupełniające i dodatek pielęgnacyjny od 1 kwietnia 2022 roku na okres 5 (pięć) lat.

Sygn. akt IV U 330/22

UZASADNIENIE

wyroku z dnia 28 czerwca 2023 roku

Decyzją z dnia 1 marca 2022 roku, znak:(...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w N., powołując się na treść art. 75 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 291) – odmówił J. Z. prawa do dodatku pielęgnacyjnego wobec stwierdzenia przez komisję lekarską ZUS w dniu 12 stycznia 2022 r., iż odwołująca się nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji.

Decyzją z dnia 1 marca 2022 roku, znak:(...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w N. - powołując się na przepisy ustawy z dnia 31 lipca 2019 roku o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji ( Dz. U. z 2020, poz. 1936 ze zm.) - odmówił J. Z. prawa do świadczenia uzupełniającego. W uzasadnieniu decyzji organ rentowy wskazał, że w orzeczeniu z dnia 12 stycznia 2022 roku komisja lekarska ZUS orzekła, że odwołująca nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. ZUS wskazał nadto, że od 1 kwietnia 2022 roku wstrzymuje odwołującej wypłatę świadczenia uzupełniającego.

Od powyższych decyzji odwołała się J. Z., wnosząc o przyznanie dodatku pielęgnacyjnego i świadczenia uzupełniającego. Wskazała, że jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji i z powodu licznych schorzeń nie może samodzielnie funkcjonować. Podniosła, iż porusza się o dwóch kulach, wymaga stałej opieki i nadzoru osoby trzeciej.

W odpowiedzi na odwołania organ rentowy domagał się ich oddalenia podnosząc, iż przyczyną odmowy przyznania odwołującej się prawa do dodatku pielęgnacyjnego i świadczenia uzupełniającego było orzeczenie komisji lekarskiej ZUS z dnia 5 kwietnia 2022 roku nie stwierdzające niezdolności odwołującej się do samodzielnej egzystencji.

Bezspornym w niniejszej sprawie jest, że J. Z., ur. (...), pobiera rentę z tytułu całkowitej niezdolności do pracy przyznaną na stałe. Pobierała również świadczenie uzupełniające oraz dodatek pielęgnacyjny do 31 marca 2022 roku. W dniu 16 listopada 2021 roku odwołująca złożyła wniosek o przyznanie świadczenia uzupełniającego oraz dodatku pielęgnacyjnego na dalszy okres.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

U J. Z. rozpoznano: stan po alloplastyce pierwotnej biodra prawego i rewizyjnej biodra lewego z powodu skostnień okołostawowych ze znacznym upośledzeniem funkcji lokomocyjnej , reumatoidalne zapalenie stawów ze znacznym upośledzeniem funkcji ruchowej i lokomocyjnej.

Stwierdzone u odwołującej schorzenia reumatologiczne powodują, że jest ona nadal niezdolna do samodzielnej egzystencji od 1 kwietnia 2022 roku na okres pięciu lat.

( dowód: częściowo opinia biegłego ortopedy i neurologa k. 38, opinia biegłego reumatologa, k. 65– 71, opinia uzupełniająca biegłego reumatologa, k. 87 - 88 )

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie opinii biegłej reumatolog oraz częściowo ortopedy i neurologa. Sąd uznał opinię biegłej reumatolog za wiarygodny dowód w sprawie i w pełni podzielił jej ustalenia oraz wnioski, które należy ocenić jako rzetelne, fachowe i obiektywne. Opinia biegłej zawiera kompleksową i wyczerpującą ocenę stanu zdrowia odwołującej i uwzględnia wpływ rozpoznanych u niej schorzeń na zdolność do samodzielnej egzystencji. Biegła dokonała analizy dokumentacji lekarskiej i przeprowadziła bardzo dokładne badanie odwołującej. Co do opinii biegłych neurologa i ortopedy, Sąd podzielił dokonane rozpoznanie chorobowe, jednak nie zgodził się z końcowym wnioskiem biegłych o braku u odwołującej niezdolności do samodzielnej egzystencji. Wydana przez biegłych opinia dotyczyła wyłącznie schorzeń ortopedycznych i neurologicznych, nie uwzględniała natomiast istnienia u odwołującej poważnego schorzenia, tj. reumatoidalnego zapalenia stawów w aktywnej postaci, co zostało dokładnie opisane w opinii biegłej reumatolog.

W uzasadnieniu opinii biegła reumatolog wskazała, że rozpoznane u odwołującej się schorzenia znacznie upośledzają funkcje: ruchomą i lokomocyjną. W ocenie biegłej, odwołująca wymaga długotrwałej opieki i pomocy osób drugich w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych, tj. toalecie, ubieraniu się , pracach porządkowych (sprzątanie ,palenie w piecu), zakupach, wizytach u lekarza, wizytach w aptece. Biegła wskazała, że u J. Z. nie nastąpiła żadna poprawa w stosunku do okresu, kiedy pobierała żądane świadczenia, nadal występuje u niej znaczne upośledzenie funkcji ruchowej i lokomocyjnej w stopniu bezradności. Biegła reumatolog podkreśliła, że odwołująca od dzieciństwa chorowała na stawy i była wielokrotnie hospitalizowana oraz leczona farmakologicznie, również steroidami. W 14 roku życia rozpoznano u odwołującej chorobę S., a obecnie choruje na reumatoidalne zapalenie stawów, postać aktywną. Upośledzenie funkcji ruchowej dotyczy zarówno kończyn dolnych, jak i górnych. Obecnie występują u niej ograniczenia zarówno w stawach górnych, jak i dolnych. W kończynach górnych występuje ograniczenie ruchomości w stawach barkowych (szczególnie w prawym), obydwa stawy są bardzo bolesne przy ruchach, u odwołującej występują bolesne ruchy zginania, prostowania, supinacji i pronacji w stawach łokciowych. Stawy są bolesne palpacyjnie, występują zmiany deformacyjne w dłoniach (dłoń prawa nie domyka się ) , występuje też osłabienie siły mięśniowej w dłoniach. Biegła reumatolog wskazała nadto, że szczególne upośledzenie funkcji lokomocyjnej występuje w stawach biodrowych, w których operacje i reoperacje nie przyniosły spodziewanego efektu. Odwołująca po zabiegu nie uzyskała zadawalającej ruchomości lewego stawu biodrowego ze względu na powstałe skostnienia okołostawowe. Występujące u odwołującej dolegliwości bólowe w tym stawie, powodują, że nie jest ona w stanie sięgnąć stopy, podczas chodzenia występuje ból kończyny i sztywność biodra , a także bóle w odcinku lędźwiowych kręgosłupa. Biegła wskazała też, że u odwołującej występuje znaczne upośledzenie funkcji lokomocyjnej; nie utrzymuje pozycji prostej bez podparcia, chodzi wyłącznie przy pomocy kul łokciowych, a po mieszkaniu opiera się o przedmioty. Dodatkowo występują u niej zawroty głowy i zaburzenia równowagi, co skutkuje niekontrolowanymi upadkami. Ostatni taki upadek spowodował uraz kręgosłupa szyjnego. Odwołująca oczekuje na przyjęcie na Oddział Reumatologiczny, celem wdrożenia stosownego leczenia.

Do opinii biegłego reumatologa zarzuty wniósł organ rentowy. W piśmie z dnia 21 marca 2021 roku (k. 78 ) ZUS wskazał, że opinia biegłego reumatologa jest sprzeczna z opinią biegłych ortopedy i neurologa, którzy wskazali na nieprawidłowy chód odwołującej się, ale z niewielkim utykaniem na lewą kończynę oraz podali, że po gabinecie chodziła ona sprawnie bez kul. Biegli nie stwierdzili neurologicznych objawów korzeniowych, ani ubytków, a w badaniu stawów obwodowych nie rozpoznali obrzęków, nie stwierdzili zaników, ani ograniczeń, poza stawami biodrowymi. Według ZUS biegły reumatolog stwierdził zupełnie inny stan kliniczny, a bardziej miarodajna jest opinia biegłych neurologa i ortopedy. Z opinii reumatologa wynika, iż dopiero w dacie badania reumatologicznego nastąpiło drastyczne pogorszenie stanu zdrowia.

Ustosunkowując się do zarzutów ZUS biegła reumatolog w opinii uzupełniającej z 17 maja 2021 roku ( k. 87- 88) podtrzymała swoje stanowisko i wskazała, że nie zgadza się z oceną ZUS, że „u odwołującej się nastąpiło pogorszenie stanu zdrowia w stosunku do czasu , kiedy była ona badana przez biegłych ortopedę i neurologa oraz że badanie reumatologiczne różni się od wyników badania ww. specjalistów”. Biegła reumatolog podkreśliła, że ortopeda i neurolog w badaniu skupili się prawie wyłącznie na kręgosłupie i stawach biodrowych, a nie opisali w swojej opinii dokładnego badania pozostałych stawów obwodowych, co zostało odzwierciedlone w rozpoznaniu chorobowym – „ stan po alloplastyce pierwotnej biodra prawego i rewizyjnej biodra lewego z powodu skostnień okołostawowych” i na tej podstawie uznali, że odwołująca nie wymaga długotrwałej opieki i pomocy osób drugich w podstawowych czynnościach życiowych . Natomiast biegła reumatolog dokładnie zbadała narząd ruchu, w tym każdy ze stawów obwodowych pod względem morfologicznym i ruchowym, co doprowadziło do rozpoznania: reumatoidalnego zapalenie stawów ze znacznym upośledzeniem funkcji ruchowej i lokomocyjnej, stan po endoprotezoplastyce stawów biodrowych ze znacznym upośledzeniem funkcji lokomocyjnej, co jest innym schorzeniem i nie zostało przywołane w poprzednich opiniach neurologa i ortopedy. Specjalista reumatolog wskazała, że biegli neurolog i ortopeda wyraźnie w opinii zaznaczyli, że ich ocena dotyczy schorzeń neurologicznych i ortopedycznych. Wobec powyższego nie można uznać , że nastąpiło pogorszenie stanu zdrowia odwołującej od czasu badania w dniu 10 sierpnia 2022 r.; ocena stanu zdrowia odwołującej wynika ze schorzenia podstawoweg,o tj. reumatoidalnego zapalenia stawów i z tego schorzenia wynika stopień upośledzenia funkcji ustroju, który jest znaczny.

Po zapoznaniu się z opinią uzupełniającą, ZUS podtrzymał dotychczasowe zarzuty (k. 93).

Sąd nie uwzględnił zarzutów ZUS do opinii biegłej reumatolog, gdyż stanowią one, w ocenie Sądu, wyłącznie gołosłowną i nieprzekonującą polemikę z ustaleniami wynikającymi z opinii odnośnie stopnia nasilenia schorzeń, które stwierdzono u odwołującej się i związanej z nimi oceny jej zdolności do samodzielnej egzystencji. W ocenie Sądu ZUS, po wyjaśnieniach biegłej reumatolog co do rozróżnienia oceny stanu zdrowia J. Z. na podstawie schorzeń neurologicznych, ortopedycznych i reumatologicznych, nie wskazał żadnych merytorycznych, rzeczowych i konkretnych argumentów, które mogłyby podważyć wiarygodność wydanej przez nią opinii sądowo-lekarskiej w zakresie jej specjalizacji. Biegła wyraźnie zaznaczyła, iż po dokładnym badaniu rozpoznała u odwołującej reumatoidalne zapalenie stawów – postać aktywną, co w powiązaniu ze schorzeniami ortopedycznymi sprawia, że jest osobą nadal niezdolną do samodzielnej egzystencji ( nie nastąpiła poprawa stanu zdrowia). Opinia biegłej reumatolog jest bardzo dokładna, rzetelna, stanowcza, fachowo i obszernie uzasadniona. Brak jest podstaw do czynienia biegłej zarzutu braku obiektywizmu. W porównaniu do opinii biegłej reumatolog, opinia biegłych neurologa i ortopedy jest dość skrótowa i skąpo uzasadniona. Wynika z niej wprost, że w/w biegli nie brali pod uwagę ciężkiego schorzenia odwołującej, jakim jest reumatoidalne zapalenie stawów (nie dokonywali badania w tym zakresie). Stąd też ich opinia nie odzwierciedla całościowego stanu zdrowia odwołującej. Co do sposobu poruszania się odwołującej, to również biegli ortopeda i neurolog wskazali na nieprawidłowy chód odwołującej, która weszła do gabinetu o dwóch kulach. Stwierdzenie biegłych o poruszaniau się po gabinecie bez kul nie ma przesądzającego znaczenia, zważywszy na niewielką powierzchnię gabinetu, w którym odbywa się badanie. Wątpliwości budzi również użyty przez biegłych przysłówek „sprawnie” określający chód odwołującej, zważywszy na zaawansowaną chorobę stawów biodrowych odwołującej. Podkreślić trzeba, iż biegli ortopeda i neurolog uznali, że odwołująca nie wymaga konieczności opieki i pomocy we wszystkich podstawowych czynnościach życiowych, z czego wynika, że w niektórych takiej pomocy wymaga; nie zostało to jednak sprecyzowane w opinii. W przeciwieństwie do w/w opinii, biegła reumatolog dokładnie wskazała, w jakich czynnościach odwołująca wymaga stałej pomocy i opieki. Zaznaczyć należy, że dotychczas odwołująca była uznawana przez ZUS za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji, a z opinii biegłej reumatolog jasno wynika, że nie nastąpiła w jej stanie zdrowia poprawa.

Pozostałe okoliczności sprawy uznał Sąd za bezsporne, bowiem nie były one kwestionowane przez strony. Również dokumenty przedstawione na stwierdzenie powyższych okoliczności zostały ocenione jako w pełni miarodajne i wiarygodne. Ich autentyczność i moc dowodowa nie została zakwestionowana przez żadną ze stron.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołania J. Z. zasługują na uwzględnienie.

Zgodnie z brzmieniem art. 75 ust.1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2023 r. poz. 1251), dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia. Niezdolność do samodzielnej egzystencji w rozumieniu art.13 ust.5 ww. ustawy orzeka się w przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych

Stosownie do art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 31 lipca 2019 roku o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji ( Dz. U. z 2022, poz. 1006 ze zm.) świadczenie uzupełniające przysługuje osobom, które ukończyły 18 lat i których niezdolność do samodzielnej egzystencji została stwierdzona orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji albo orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do służby i niezdolności do samodzielnej egzystencji, zwanym dalej "osobami uprawnionymi". Zgodnie z ust. 2 powołanego artykułu świadczenie uzupełniające przysługuje osobom uprawnionym,, które nie posiadają prawa do świadczeń pieniężnych finansowanych ze środków publicznych albo suma tych świadczeń o charakterze innym niż jednorazowe, wraz z kwotą wypłacaną przez zagraniczne instytucje właściwe do spraw emerytalno-rentowych, z wyłączeniem renty rodzinnej przyznanej w okolicznościach, o których mowa w art. 68 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 504), zasiłku pielęgnacyjnego, dodatku energetycznego, o którym mowa w art. 5c ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. - Prawo energetyczne (Dz. U. z 2021 r. poz. 716, z późn. zm.), dodatku osłonowego, o którym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o dodatku osłonowym (Dz. U. z 2022 r. poz. 1 i 202), dodatku węglowego, o którym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2022 r. o dodatku węglowym (Dz. U. poz. 1692), dodatku dla gospodarstw domowych z tytułu wykorzystywania niektórych źródeł ciepła, o którym mowa w art. 1 pkt 2 ustawy z dnia 15 września 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie niektórych źródeł ciepła w związku z sytuacją na rynku paliw (Dz. U. poz. 1967), dodatku elektrycznego, o którym mowa w art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 7 października 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach służących ochronie odbiorców energii elektrycznej w 2023 roku w związku z sytuacją na rynku energii elektrycznej (Dz. U. poz. 2127), oraz innych dodatków i świadczeń wypłacanych wraz z tymi świadczeniami na podstawie odrębnych przepisów przed dokonaniem odliczeń, potrąceń i zmniejszeń, nie przekracza kwoty 1750 zł miesięcznie.

W myśl art. 4 ustawy z dnia 31 lipca 2019 roku świadczenie uzupełniające przysługuje osobie uprawnionej w wysokości nie wyższej niż 500 zł miesięcznie, przy czym łączna kwota świadczenia uzupełniającego i świadczeń, o których mowa w art. 2 ust. 2, nie może przekroczyć 1750 zł miesięcznie, z zastrzeżeniem wyłączeń, o których mowa ww. art. 2 ust. 2.

Stosownie do art. 7 ustawy w sprawach nieuregulowanych w ustawie o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji, dotyczących postępowania w sprawie świadczenia uzupełniającego, wypłaty tego świadczenia oraz wydawania orzeczeń, o których mowa w art. 2 ust. 1, stosuje się odpowiednio przepisy: ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, z wyjątkiem art. 136 tej ustawy.

Jak wskazano, zgodnie z dyspozycją art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych w przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych orzeka się niezdolność do samodzielnej egzystencji.

Termin „niezdolność do samodzielnej egzystencji" zdefiniowany w art. 13 ust. 5 cyt. ustawy ma szeroki zakres przedmiotowy. Oznacza spowodowaną naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Trzeba przy tym odróżnić opiekę oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp., od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza. Wszystkie powyższe czynniki łącznie wyczerpują treść terminu „niezdolność do samodzielnej egzystencji”. Do czynności zabezpieczających samodzielną egzystencję człowieka nie należą wyłącznie tzw. czynności samoobsługi jak mycie się, ubieranie, samodzielne jedzenie posiłków, ale również nabywanie żywności, przyniesienie jej do domu, ogrzewanie mieszkania, podstawowe prace porządkowe, niewymagające wysiłku fizycznego i prac na wysokości, pranie, sprzątanie, gotowanie. Niezdolność do samodzielnej egzystencji występuje nawet wtedy, gdy osoba całkowicie niezdolna do pracy może wypełniać niektóre z elementarnych czynności życiowych we własnym zakresie, np. zje posiłek przygotowany przez inną osobę, o ile w pozostałym zakresie jest pozbawiona praktycznej możliwości egzystowania w humanitarnych warunkach bez koniecznej stałej lub długotrwałej pomocy ze strony osoby drugiej (vide: wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 1 sierpnia 2018 r. sygn. akt III AUa 612/17).

Przedmiotem sporu w niniejszej sprawie było ustalenie czy odwołująca się J. Z. jest nadal niezdolna do samodzielnej egzystencji w rozumieniu powołanych wyżej przepisów. Okoliczność tę, jako wymagającą wiadomości specjalnych, ustalił Sąd - stosownie do treści art. 278 § 1 k.p.c. - na podstawie opinii biegłych lekarzy sądowych. Przeprowadzone postępowanie dowodowe wykazało, że stopień zaawansowania rozpoznanych u odwołującej się przez specjalistę reumatologa schorzeń narusza sprawności jej organizmu w stopniu powodującym niezdolność do samodzielnej egzystencji, od daty ustania poprzednich świadczeń na okres pięciu lat. W stanie zdrowia odwołującej nie nastąpiła poprawa uzasadniająca ustanie prawa do dodatku pielęgnacyjnego i świadczenia uzupełniającego.

Mając powyższe okoliczności na uwadze, Sąd - na zasadzie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. i na podstawie powołanych wyżej przepisów - zmienił zaskarżone decyzje w ten sposób, że przyznał J. Z. prawo do świadczenia uzupełniającego i dodatku pielęgnacyjnego od 1 kwietnia 2022 roku na okres pięciu lat.